NOMA

Hallo allemaal,

Hieronder een medisch verhaal over een veel voorkomende infectieziekte hier in Afrika, NOMA, de oorzaak, de gevolgen hiervan en hoe te behandelen. Sorry voor de gruwelijke foto's, maar hier in Afrika is dat nog steeds realiteit.

Noma is een ziekte waarbij zwerende, voortvretende wonden ontstaan, vooral in het gezicht. Het is een vorm van gangreen van de binnenkant van de mond die kan uitbreiden naar de rest van het gezicht. Het wordt ook wel "cancrum oris" of (17e eeuw) "waterkanker" genoemd. Noma wordt veroorzaakt door een opportunistische infectie met bacteriën die normaal in de mond voorkomen, maar die door extreme ondervoeding ontstekingen gaan veroorzaken. Mazeleninfectie lijkt een uitlokkende factor. Volgens de WHO treft noma ieder jaar gemiddeld 140.000 personen, waarvan 100.000 patiënten kinderen tussen de 1 en 7 zijn in Afrika ten zuiden van de Sahara. 

De factoren die bijdragen tot het ontstaan van noma zijn ondervoeding, een bijkomende infectie (vaak mazelen, maar ook bijvoorbeeld tyfus, malaria of een andere ziekte en een slechte mond- en gebitshygiëne). Het zijn bijna uitsluitend kinderen die noma krijgen, hoewel een enkele keer een volwassene deze ziekte oploopt.

Noma was en is voornamelijk een 'armoedeziekte'. Met het verbeteren van de welvaart en gezondheidszorg verdween in de meeste landen ook noma. In Nederland is de aandoening in de tweede helft van de 19e eeuw geleidelijk verdwenen. In de Tweede Wereldoorlog was noma echter endemisch in concentratiekampen, en kwam noma (opnieuw) bij Nederlandse kinderen voor tijdens de hongerwinter.

Noma staat veelal bekend als een 'vergeten ziekte'. Toen de ziekte in westerse landen nog endemisch was konden de meeste patiënten (die immers veelal arm waren) zich geen dokter veroorloven, en toen noma langzaam verdween interesseerde de medische stand zich er niet meer voor. Daarom is er relatief weinig onderzoek naar de ziekte verricht en weinig literatuur over beschikbaar. Het is dan ook nog niet duidelijk welke micro-organismen precies noma veroorzaken. Het meest waarschijnlijke is dat normale mondflora de boosdoener is. Hoewel deze meestal door het afweersysteem in toom wordt gehouden, wordt vermoed dat de ondervoeding en de bijkomende infectie dit afweersysteem dermate verzwakt, dat een opportunistische infectie plaatsvindt.

Noma begint meestal met een normale intraorale infectie. In het volgende stadium zwelt het gezicht sterk op en zal de patiënt pijn en koorts ontwikkelen. De ontstoken delen worden hard en gaan etteren. De lip of de wang zal nu spoedig ook aan de buitenkant een grauwe verkleuring vertonen, en er zal zich een uitgebreid gangreen ontwikkelen. In de derde fase is het aangetaste weefsel zwart geworden, omringd door een duidelijke grenslijn met het nog gezonde weefsel. De patiënt heeft verder hoge koorts, diarree, en zal sterk achteruitgaan. In de vierde en laatste fase breidt het aangetaste gebied zich sterk uit, en kunnen lippen, wangen, neus en andere delen van het gelaat tot aan de oogkassen toe worden aangetast. Aan de binnenkant kan de infectie doorwoekeren tot aan de schedelbeenderen. De patiënt is nu kritiek en verreweg de meeste patiënten zullen in dit stadium, indien geen behandeling plaatsvindt, aan sepsis overlijden. Het ziekteverloop is zeer snel: enkele dagen tot 1-2 weken.

Zonder antibiotica komt ongeveer 90 % van de patiënten binnen twee weken te overlijden. De rest stoot het afgestorven weefsel af en overleeft de infectie. Hierna volgt sekwestratie van het bot, en zal het lichaam trachten door middel van granulatieweefsel proberen eventueel verdwenen delen van het gezicht weer op te vullen.

Bij overlevenden kunnen delen van het gezicht verdwenen of permanent verminkt zijn. Ook kunnen ze in veel gevallen hun mond niet meer normaal openen en sluiten. Lachen, eten en zelfs praten zal een hele opgave worden. Vrijwel alle voormalige nomapatiënten hebben gebitsafwijkingen. Bovendien zullen de psychosociale gevolgen van de verminking zeer groot zijn. Plastische chirurgie kan dan nodig zijn om een toonbaar uiterlijk te reconstrueren.

Een lang medische verhaal van een aandoening bij vaak nog jonge patienten die hier op hospitaalschip geopereerd worden. Niet in de acute fase, maar om de verminkingen en het functieverlies die daardoor zijn ontstaan te reconstueren. Hier zijn vaak meerdere ingrepen voor nodig. We hebben ze eerder gezien en mee mogen behandelen, maar omdat we nu aan het einde van de fieldservice zitten worden deze grote ingrepen niet meer gedaan. Een maxfax chirurg hier aan boord, Dr. Gary Parker, heeft zijn hele carriere gewijd aan het ontwikkelen van allerlei technieken om deze patienten te helpen. Een charismatische man waarmee ik (Anque) meerdere keren heb mogen samenwerken. Vorige week hebben we ook een uitgebreide scholing van hem mogen volgen over alle operatietechnieken die hij heeft ontwikkeld.

Zien hoe het menselijk lichaam zich kan aanpassen en herstellen, de techniek en de goede zorg die hier geven wordt en daar deel van mogen uitmaken is eigenlijk de basis waarom we steeds weer terugkeren naar Mercy Ships. Daar hebben we alle hobbels die we moeten nemen om hier te komen graag voor over. Het doet ons realiseren hoe dankbaar we mogen zijn dat wij in Nederland mogen leven. Daar is welvaart en hebben we toegang tot directe medische zorg. En we zijn na 4 weken ook weer erg blij en dankbaar dat we huiswaarts kunnen keren, vele ervaringen rijker.

Anque